“Transtornos mentais”, Psiquiatria e DSM-V

5 05 2013

O tratamento dos chamados transtornos mentais ainda é dominado pela psiquiatria, um ramo da medicina. Na psiquiatria ainda prevalece um estilo de diagnóstico e tratamento que enfatiza a topografia dos sintomas apresentados, considerando pouco a função comportamental do dito “sintoma” e os possíveis mecanismos biológicos subjacentes. Grosseiramente falando, se você disser frequentemente que sente insetos sob sua pele, você será diagnosticado com algum tipo de esquizofrenia, independente da função que essas afirmações possam ter na sua vida e sem necessidade de que uma alteração biológica (genética, hormonal ou neurológica) seja identificada. Esse modo de diagnosticar e tratar alterações comportamentais se consolida no Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) da Associação Americana de Psiquiatria (APA), que em breve terá sua 5a edição publicada.

Na semana passada, porém, o diretor do Instituto Nacional de Saúde Mental dos EUA (NIMH), a maior instituição financiadora de pesquisas sobre o tema no mundo, questionou publicamente a validade do DSM – e, de fato, toda a prática típica da psiquiatria:

Apesar do DSM ser descrito como uma ‘Bíblia’ para a área, ele é, no máximo, um dicionário, criando um conjunto de rótulos e os definindo. A força de cada edição do DSM tem sido a ‘fidedignidade’ – cada edição tem garantido que os clínicos usem os mesmos termos dos mesmos modos. A fraqueza é sua falta de validade. Ao contrário de nossas definições de doença cardíaca isquêmica, linfoma ou AIDS, os diagnósticos do DSM baseiam-se em um consenso sobre um grupo de sintomas clínicos, não em qualquer medida objetiva de laboratório. No resto da medicina, isso seria equivalente a criar sistemas diagnósticos baseados na natureza da dor no peito ou na qualidade da febre. De fato, diagnósticos baseados em sintomas, que já foram comuns em outras áreas da medicina, foram em grande parte substituídos nos últimos 50 anos a medida em que compreendemos que APENAS SINTOMAS RARAMENTE INDICAM A MELHOR ESCOLHA DE TRATAMENTO. PACIENTES COM TRANSTORNOS MENTAIS MERECEM ALGO MELHOR. (destaques acrescentados)

 

As afirmações do diretor refletem a politica institucional do NIMH, que critica diagnósticos em saúde mental baseados em “observação clínica e relatos fenomenológicos de sintomas pelos pacientes” e propõe “novos modos de classificar transtornos mentais baseados em dimensões de comprotamento observável e medidas neurobiológicas” – através do projeto Research Domain Criteria Project (RDoC).

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Sobre o Suicídio: Relação com a Depressão?

18 10 2012

Autor: Angelo A. S. Sampaio (Univasf)

Um dos poucos comportamentos tipicamente humanos talvez seja esse: tirar a própria vida “intencionalmente”; agir de modo a que não se possa mais nunca agir. Por quê? Como explicar um ato que parece tão irracional em uma espécie que muitas vezes se define pela racionalidade? Para responder a isso há ainda uma questão preliminar: como explicar algo que não pode, por definição, ter sido explícita e completamente aprendido?

 

Comecemos por essa questão preliminar. Além da importância social do tema, há exatamente algum interesse no tema do suicídio por esse parecer ser “um comportamento sem história”. Afinal, ninguém tem uma história pessoal e direta com o suicidar-se. Como é possível, então, se aprender a cometer suicídio? De fato, essa questão é semelhante a questões envolvidas em quaisquer “comportamentos novos”, isto é, comportamentos que ainda não foram emitidos pelo indivíduo. Nesse sentido, por mais estranho e paradoxal que possa parecer, o atirar-se de uma janela tem algo em comum com o compor uma música: ambos nunca foram emitidos antes pela pessoa nem foram explicitamente ensinados. Para explicar comportamentos novos (seja o atirar-se de uma janela ou o compor uma música) o analista do comportamento começa afirmando que uma resposta específica não precisa já ter sido emitida no passado pelo indivíduo, nem precisa ter produzido certas consequências específicas (reforçadoras) no passado para ser emitida no presente. Se assim fosse, passaríamos toda a nossa vida fazendo apenas as poucas coisas que nascemos fazendo. Ademais, a aprendizagem de novas respostas não ocorre apenas pela apresentação explícita de consequências diferenciais para essas respostas (como ocorre no procedimento conhecido como modelagem). As possibilidades de produção de novas respostas são diversas e são reconhecidas e estudas pela Análise do Comportamento (Bandini & De Rose, 2006).

Desse modo, uma resposta de suicidar-se não precisa já ter sido emitida anteriormente – e nem poderia – para ocorrer no presente. Porém, ela também não pode ter surgido “do nada”, isto é, sem nenhuma história relevante – se não estaríamos assumindo que o comportamento humano é indeterminado, inexplicável e deixaríamos de estar fazendo ciência. Devemos, portanto, ao menos elencar possíveis explicações para o ato de suicidar-se – passando às primeiras perguntas com as quais começamos.

Um suicídio pode fazer parte de diferentes classes de respostas, isto é, pode ter diferentes “intenções”, e portanto pode ter múltiplas causas (Banaco, 2001). Nosso objetivo aqui será apenas apresentar algumas hipóteses e interpretações ao menos plausíveis a partir de uma perspectiva analítico-comportamental. Uma tentativa nessa direção pode começar com a sugestão de que suicídio e “depressão” têm algo em comum. Muitas pessoas “depressivas” ameaçam se matar, algumas chegam a tentar e outras, infelizmente, realmente o fazem. Por outro lado, muitas pessoas que tentam se suicidar parecem apresentar “sintomas” parecidos com os de pessoas “deprimidas”. É claro que o diagnóstico psiquiátrico de depressão envolve um quadro temporal longo que nem sempre está presente em todas as pessoas suicidas. Mas a própria psiquiatria descreve episódios depressivos também – que talvez englobem os exemplos de suicídios não precedidos por longos períodos depressivos.

De qualquer modo, deixando a Psiquiatria de lado, os processos ou fenômenos comportamentais mais amplos envolvidos nos “episódios depressivos” (e na “depressão”) podem ser semelhantes aos envolvidos em um suicídio. Sem adentrar muito na literatura analítico-comportamental específica sobre depressão, podemos mencionar algumas explicações (ou modelos experimentais) para lidar com o tema: extinção e coerção; desamparo aprendido; e efeitos do estresse moderado crônico. Alguns autores (Ferster, 1977, Sidman, 1989/2003) sugerem que um processo importante para o desenvolvimento da depressão – ou ao menos de alguns comportamentos presentes em algumas pessoas diagnosticadas como depressivas – pode ser a falta de reforçadores positivos, produzida pela extinção (suspensão de uma consequência reforçadora que vinha sendo apresentada) ou pelo excesso de coerção (apresentação de reforçadores negativos ou uso de punidores). Isso geralmente produz uma diminuição na frequência dos comportamentos – o que pode nos levar a observar uma pessoa “que não quer mais fazer nada”, “não quer sair do quarto”, “só fica dormindo” etc. e a falar de sua “falta de vontade” de fazer as coisas.

Outros autores destacam o desamparo aprendido como parte da explicação da “depressão” (ver Hunziker, 2005). Falamos de desamparo aprendido quando a exposição a eventos aversivos incontroláveis gera uma dificuldade em aprender a evitar uma nova situação aversiva escapável. O indivíduo parece aprender que nada que ele faz consegue mudar o mundo triste e cruel no qual ele vive – ele entra em desamparo. Isso poderia explicar situações nas quais pessoas depressivas parecem “afundar cada vez mais” em situações horríveis das quais poderiam escapar se “se movessem”. Instala-se a “apatia”.

Outra possível explicação de aspectos da “depressão” envolve a exposição a estresse crônico moderado, ou seja, a estimulação aversiva moderada por um longo período de tempo. Experimentos sobre o tema às vezes encontram que esse tipo de história produz a perda do valor reforçador de outras consequências. Por exemplo, ratos, após passarem dias em um ambiente inclinado, barulhento, com luzes irritantes e outros estressores, passaram a beber menos água e menos água açucarada também (a princípio, mais reforçadora do que a água pura) (e.g., Cardoso & Banaco, 2009). Esses reforçadores líquidos pareceram “perder a graça”; os ratos pareceram não ter mais “tanto prazer” em beber sua dose de água e açúcar. Isso nos lembra de como depressivos às vezes relatam viver em um mundo “sem graça”, “acinzentado”, “insosso”. Poderia ser uma explicação para comportamentos agrupados no sintoma chamado de anedonia.

Se a extinção e a coerção, o desamparo aprendido e o estresse crônico moderado (além de outras possíveis variáveis relevantes) podem levar a um quadro ou a um episódio depressivo, será que os mesmos processos não podem estar presentes em casos de suicídio? Se as coisas que uma pessoa gostava de fazer não podem mais ser feitas ou não tem mais os mesmos resultados que ela gostava (extinção e coerção); se seguidamente e de modo inesperado ela foi obrigada a enfrentar situações terríveis e não pôde evitá-las todas as vezes (desamparo aprendido); se ela viveu por um bom período de tempo em um mundo estressante e as coisas que lhe faziam feliz já não tem mais a mesma graça (estresse crônico moderado) – a não ser que as coisas mudem radicalmente em sua vida, talvez ela acabe “entrando em depressão” ou se suicidando. Talvez esses sejam dois conjuntos de relações comportamentais muito próximas, ambas tendo como condição necessária uma, algumas ou todas as variáveis mencionadas. Essa hipótese poderia ser testada – ao menos em um nível populacional – comparando dados epidemiológicos sobre suicídios e sobre depressão.

Mas o que levaria uma pessoa particular a entrar em depressão ou a se suicidar? Podemos sugerir que a diferença entre os dois cursos de ação esteja em: (a) como a pessoa lidou com situações semelhantes no passado e seus resultados nessas situações passadas (“vou ficar quieto e esperar para ver se melhora” ou “vou desistir de tudo!”); (b) em como ela analisa as possibilidades futuras de mudança da sua vida (“talvez melhore algum dia” ou “não tem jeito! nada vai mudar!”); (c) o que ela aprendeu sobre morte (“morrer é algo muito doloroso” ou “morrer não pode ser tão ruim assim”); (d) o que ela aprendeu sobre o que pode ocorrer depois de você morrer (“suicidas passarão toda a eternidade pagando pelo pecado de tirar a própria vida” ou “a morte é o final de nossa existência”; “o que será de meus filhos, meus parentes e amigos?!” ou “eu vou deixar de ser um peso para meus conhecidos e parentes”). Os três últimos pontos destacados parecem ser impossíveis de ocorrerem sem um repertório verbal bem desenvolvido – o que poderia explicar a aparente exclusividade do suicídio entre humanos (e entre humanos já com certa idade)[1]. Novamente, essas são hipóteses que poderiam ser testadas – e que já podem inclusive ter sido testadas na literatura especializada da área.

Referências

Banaco, R. A. (2001). Um levantamento de fatores que podem induzir ao suicídio. Em H. J. Guilhardi, M. B. B. P. Madi, P. P. Queiroz & M. C. Scoz (Org.), Sobre Comportamento e Cognição: expondo a variabilidade – volume 8 (pp. 210-217). 1ed. Santo André: ESETEC.

Bandini, C. S. M.; De Rose, J. C. C. (2006). A abordagem behaviorista do comportamento novo. Santo André, SP: ESETec.

Cardoso, L. R. D. & Banaco, R. A. (2009). Efeitos do esquema de intervalo variável no desenvolvimento de anedonia induzida por estresse crônico moderado em ratos. Revista Brasileira de Análise do Comportamento, 5 (1), 79-96.

Ferster, C. B . (1977). Depressão clínica. Em C. B. Ferster, S. Culbertson & M. C. Perrot-Boren,Princípios do comportamento (pp. 699-725). São Paulo: Hucitec.

Hunziker, M. H. L. (2005). O desamparo aprendido revisitado: estudos com animais. Psicologia: Teoria e Pesquisa, 21, 131-139.

Sidman, M. (2003). Coerção e suas implicações. Campinas, SP: Livro Pleno. (Originalmente publicado em 1989.)

Notas: O autor agradece à instigação inicial para a redação desse texto, aos comentários e questões levantadas por Tiago Zortea. O texto foi inicialmente publicado no blog Comporte-se – Psicologia Científica.

[1] Esse ponto caminharia ao encontro das proposições da Teoria das Molduras Relacionais (Relational Frame Theory) sobre o suicídio (de acordo com Banaco, 2001).





Prof. Christian Vichi participa do III Ciclo de Debates do LDAPP-Univasf

11 10 2012

O Prof. Christian Vichi, do Lab. de Análise Experimental do Comportamento da Univasf, participará do III Ciclo de Debates do Lab. de Desenvovlimento-Aprendizagem e Processos Psicossociais (LDAPP), que terá como tema: “Desenvolvimento Sociocognitivo  conhecendo os outros e a si mesmo”. O evento, que objetiva debater a produção científica e os temas de interesse dos queridos colegas do LDAPP , acontece nos dias 06 e 07 de novembro de 2012 na Biblioteca de Univasf em Petrolina-PE.

 





Prof. Christian Vichi participa da III JAC de Belém

27 09 2012

O Prof. Christian Vichi, do Lab. de Análise Experimental do Comportamento da Univasf, participa participaria da III Jornada de Análise do Comportamento de Belém, que terá teve como tema: “Da Ciência à Tecnologia do Comportamento”. O evento, que visa contribuir para difusão da Análise do Comportamento na região Norte, acontece aconteceu de 01 a 05 de outubro de 2012 na Univ. Federal do Pará (UFPA). Prof. Christian tratará iria tratar de Políticas Públicas e Análise Comportamental da Cultura. Infelizmente, por problemas operacionais, Prof. Christian não pôde ir a Belém.






APA lança seu primeiro periódico com acesso aberto

22 08 2012

Periódicos com acesso aberto, isto é sem custos, estão se tornando cada vez mais comuns. No Brasil, por exemplo, alguns dos melhores periódicos de Psicologia disponibilizam todos os seus números gratuitamente na página da Scientific Electronic Library Online (Scielo).

Archives of Scientific Psychology coverNos EUA, parece que a prática ainda não é tão comum. Só agora a Associação Psicológica Americana (APA) criou seu primeiro periódico com acesso aberto: Archives of Scientific Psychology. A revista publicará artigos de todas as áreas da Psicologia e para se manter financeiramente cobrará (caro) pelas submissões e para a publicação dos manuscritos aprovados.

Mais informações na página da própria APA: APA launches Archives of Scientific Psychology, its first open methodology, open data, open access journal.





35 Ações Pessoais para Apoiar a Responsabilidade Social

1 03 2012

35 ações baseadas em dados que você pode fazer hoje para apoiar a responsabilidade social

[Texto retirado da página dos Comportamentalistas pela Responsabilidade Social (BFSR) em 29/02/12. Traduzido por Angelo A. S. Sampaio. Permitida a reprodução desde que citada a fonte e a autoria da tradução.]

 

  1. Desenvolva um programa de auto-gerenciamento para garantir que você faça uma das coisas a seguir ou contribua de alguma outra forma.
  2. Trabalhe com o sistema judiciário, escolas ou outras redes locais para apoiar a justiça restaurativa, melhorar os resultados para as vítimas, reduzir a reincidência e reintegrar condenados em escolas e comunidades.
  3. Trabalhe com agências locais de assistência para expandir o uso de programas domiciliares de estimulação cognitiva modelados de acordo com o Choctaw Home-Centered Family Education Project (Quigley, Morris, & Hammett, 1976;Wolfe, 1991) com famílias de baixa renda para melhorar os resultados de longo prazo das crianças.
  4. Faça um plano específico para usar o que se sabe sobre cuidados parentais efetivos na sua vida cotidiana, com ênfase particular no aumento do reforço positivo, redução das interações coercitivas, acompanhamento parental (parental monitoring) e uso de disciplina consistente (Webster-Stratton, 1992; Patterson, 1975; Sloane, 1988).
  5. Forneça a educadores informações sobre os programas PASS (Greenwood, Hops, & Walker, 1977;Greenwood, Hops, Walker, Guild, Stokes, & Young, 1979) e CLASS (Hops, Walker, Fleischman, Nagoshi, Omura, Skindrud, & Taylor, 1978) para melhoria do desempenho acadêmico e do comportamento pró-social em sala.
  6. Trabalhe para que a intervenção familiar sistêmica (Henggeler, Schoenwald, Borduin, Rowland, & Cunningham, 1998) e a terapia familiar funcional (Alexander & Parsons, 1982) sejam usadas com os jovens da comunidade que estejam envolvidos em comportamento anti-social grave, ao invés do encarceramento e de outras abordagens correcionais tradicionais.
  7. Defenda uma revisão da extensão na qual programas baseados em dados estão sendo utilizados para prevenir o abandono da escola (Evans & Matthews, 1992) na sua região.
  8. Defenda um programa ativo de apoio aos pais e educação parental em uma organização ou comunidade, que enfatize a pesquisa que sugere o aumento do reforço positivo, do acompanhamento parental (parental monitoring) e do uso de disciplina consistente e a redução da confiança na disciplina poder-assertiva (power-assertive) e coercitiva (Biglan, 1995; Patterson, 1982;Hembree-Kigin & McNeil, 1995;Dangel & Polster, 1984; Barkley, 1981).
  9. Inicie um grupo de auto-gerenciamento para idosos, no qual eles possam aprender habilidades relacionadas a se manter intelectualmente ativos e aproveitar a terceira idade (Skinner & Vaughan, 1983).
  10. Trabalhe com os funcionários de escolas e pais para implantar um programa de redução da violência juvenil consistente com as pesquisas que indicam que programas que se baseiam em reforço, reconhecimento e mudanças na cultura escolar podem reduzir dramaticamente a violência e o vandalismo e aumentar comportamentos adequados (on-task behaviors) (Mayer & Butterworth, 1979Mayer, Butterworth, Nafpaktitis & Sulzer-Azaroff, 1983),ao contrário de programas mais limitados que focam em controle da raiva e resolução de conflitos (que podem, porém, ser componentes úteis de um programa maior). Muitos programas recentes, incluindo o PeaceBuilders no Ensino Básico, o PAXIS School Climate System e o PEACE POWER! nos Ensinos Fundamental e Médio, baseiam-se nessa tecnologia.
  11. Desenvolva uma abordagem personalizada para a reciclagem local ou para outra questão local com implicações globais (Keller, 1991—um estudo de um garoto de oito anos!).
  12. Revise a pesquisa analítico-comportamental existente sobre meio ambiente (ou sobre outra área de interesse social) e crie um “pacote” que possa ser vendido, acessível para consumidores e líderes (Geller, 1990). Esse pacote também pode ser submetido para ser publicado nesse site.
  13. Defenda o uso da Abordagem do Reforço Comunitário (Community Reinforcement Approach) para o tratamento do abuso de drogas em programas comunitários, ao invés de outros programas sem apoio empírico.
  14. Defenda uma política de admissão imediata para o tratamento do abuso de drogas (Festinger, Lamb, Kirby, & Marlowe, 1996).
  15. Trabalhe com uma organização (empresa, universidade etc.) para desenvolver um sistema de incentivo que aumente o uso do transporte público ou de caronas (Jacobs, Fairbanks, Poche, & Bailey, 1982).
  16. Construa uma análise conceitual relevante para políticas públicas (incorporando os dados empíricos disponíveis) e a apresente para legisladores (Fawcett et al., 1988).
  17. Compartilhe com possíveis empreendedores no seu processo político local os resultados de estudos indicando que a distribuição de recipientes para reciclagem baratos, certas formas de sugestão (prompting) e esquemas específicos de coleta podem aumentar dramaticamente o nível de participação na reciclagem (Jacobs, Bailey & Crews, 1984).
  18. Conduza uma análise de uma organização na qual você esteja envolvido para determinar em que medida essa organização (escola, agência social, local de trabalho) confia em coerção, ameaças e punição para alcançar seus objetivos. Preste atenção em especial ao tratamento de grupos comumente desfavorecidos, incluindo pessoas em cargos com baixa remuneração, estudantes  ou clientes, particularmente aqueles pertencentes a minorias. Desenvolva e defenda um plano que incorpore alternativas baseadas em reforço, que possam produzir melhores resultados organizacionais ao mesmo tempo em que demonstre respeito por todos os participantes (Sidman, 1989Daniels, 1994).
  19. Copie e dissemine um resumo com fatos sobre a prevenção das dificuldades de leitura (um dos principais determinantes da pobreza e de problemas sociais) para pessoas que possam influenciar líderes (pais, politicos).
  20. Sugira uma parceria comunitária na qual jovens em risco de abandonarem a escola tenham acesso a restaurantes, cinemas ou ganhem cupons de desconto ou presentes, reduzindo o absenteísmo a menos da metade e reduzindo dramaticamente as notas baixas também (Damico, 1992).
  21. Recomende um programa de segurança no trabalho no qual grupos de trabalhadores recebam incentivos por períodos sem ferimentos (Fox, Hopkins, & Anger, 1987).
  22. Resuma e dissemine para líderes-chave a “abordagem do reforço social à busca por emprego” – que pode aumentar o número de ofertas de emprego para pessoas desempregadas em mais de dez vezes (Jones & Azrin, 1973).
  23. Desenvolva e implante uma campanha que use incentivos para o recrutamento de novos membros em uma organização não-governamental que contribua com a justiça social ou com outro objetivo social importante (Herndon & Mikulas, 1996).
  24. Planeje e implante um programa para o registro de eleitores em uma agência social, local de compras ou outro local no qual se encontrem pessoas desfavorecidas ou outras que geralmente não tenham acesso ao poder (Fawcett, Seekins, & Silber, 1988; Mattaini, 1996).
  25. Construa um programa para aumentar a aceitação social de uma criança rejeitada (Ervin, Miller, & Friman, 1996).
  26. Desenvolva um sistema de feedback público para aumentar o nível de contribuições públicas a organizações não-governamentais (Jackson & Mathews, 1995).
  27. Ensine pessoas inválidas a avaliar e selecionar programas que sejam os mais reforçadores para elas, aumentando o seu nível de auto-determinação (Faw, Davis & Peck, 1996).
  28. Escreva ao editor clamando pelo uso de dados empíricos na tomada de decisão sobre um tema público específico  (Thyer,1996).
  29. Sozinho, ou de preferência em colaboração com outros que você possa recrutar, compare o estado dos serviços para sem-tetos em sua região com o estado-da-arte sobre essa temática (Johnson & Cnaan, 1995), e prepare um relatório acessível que possa ser usado por movimentos sociais na comunidade.
  30. Escreva ao editor apoiando o uso de abordagens baseadas em incentivos para a reforma da previdência social que incorporem os apoios contextuais necessários (Mattaini & Magnabosco, 1997).
  31. Prepare um artigo resumido e acessível sobre o que se conhece a respeito de tecnologias educacionais efetivas (Crandall, Jacobson, & Sloane, 1997), e o leve para um líder local ou estadual.
  32. Comece um grupo de auto-ajuda que incorpore incentivos adequados (Miller & Miller, 1970) e treinamento para tomada de decisão efetiva (Briscoe, Hoffman & Bailey, 1975) em um bairro ou comunidade.
  33. Desenvolva um sistema de feedback que trate de uma questão importante para uma comunidade ou organização, apresentando dados de modo acessível para membros da comunidade para maximizar a probabilidade do estabelecimento de uma ligação metacontingente entre ação e produtos agregados (Hayes & Cone, 1981Van Houten, Nau,& Marini, 1980).
  34. Desenvolva e aplique um questionário ou entrevista detalhada no qual os respondentes sejam solicitados a avaliar a magnitude e desejabilidade de múltiplas consequências associadas com uma decisão pública com implicações para a justiça social (Análise de Consequências [Consequence Analysis] (Sanford & Fawcett, 1980).
  35. Desenvolva e aplique um questionário semelhante na internet.







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